İSKOMARİNE İŞ BAŞVURU FORMU
ADI VE SOYADI/NAME AND SURNAME :
*
TC KİMLİK NO/IDENTIFICATION NO :
*
DOĞUM YERİ VE TARİHİ/ DATE AND PLACE OF BIRTH :
*
EV ADRESİ / HOME ADRESS :
*
EV ADRESİ / HOME ADRESS :
*
EV VE CEP TELEFONU/HOME AND POCKET PHONE NO :
*
ULAŞILACAK DİĞER TELEFONLAR/AVALIABLE ANOTHER TEL :
*
MEDENİ HALİ / TAHSİL DURUMU / MARITAL STATUS/EDUCATION :
*
BİLDİĞİNİZ YABANCI DİLLER/LANGUAGES :
*
SİCİL LİMANI VE SİCİL NO’SU/PORT OF REGISTERY NO :
*
YETERLİLİĞİ VE BİTİŞ TARİHİ /COC AND VALID DATE :
*
SAĞLIK YOKLAMASI BİTİŞ TARİHİ/VISA OF HEALTH :
*
AŞI KAĞIDI BİTİŞ TARİHİ / EXP. DATE OF VACCINATION :
*
POLİS VİZESİ BİTİŞ TARİHİ/ POLICE VISA :
*
PASAPORT VİZESİ BİTİŞ TARİHİ/PASSPORT VALID DATE :
*
SERTİFİKA ADI/STCW CERTİFİCATES
Veriliş tarihi /Issued - Geçerlilik tarihi / valid date :
Denizde kişisel can kurtarma teknikleri belgesi/Personal survival techniques traning cert. :
Yangın önleme ve yangınla mücadele belgesi/Fire prevention and fire fighting traning cert. :
Can kurtarma araçlarını kullanma yeterliliği belgesi/proficiency in survival craft and recue boats cert. :
Temel ilk yardım belgesi/Elemantry first aid traning cert. :
Personel güvenliği ve sosyal sorumluluk belgesi /Personal safety and social responsibility cert. :
İleri yangınla mücadele/Advanced fire fighting traning cert. :
Güverte / Makine vardiyası tutma belgesi /Deck-engine watchkeeping cert. :
İlk yardım belgesi /Medical first aid traning cert :
Tıbbi bakım belgesi/Medical care traning cert. :
Radar gözlem ve pilotlama belgesi/Radar observation and plotting traning cert. :
Otomatik radar pilotlama araçlarını(arpa)kullanma belgesi/The operational use of arpa traning cert.:
Hızlı can kurtarma botu kullanma belgesi/Fast rescue boat cert. :
Isps belgesi / Isps cert :
Gmdsss (reo/goc/roc) belgesi/ GMDSS certificates. :
.
FİRMA ADI GEMİ ADI/SHIP NAME GEMİ DWT and KW GÖREV/RANK TAR.VE AYRILMA
:
:
:
:
:
ADI VE SOYADI / NAME AND SURNAME :
*
BABA ADI / FATHER’S FULL NAME :
*
ANNE ADI / MOTHER’S FULLNAME :
*
DOĞUM YERİ / PLACE OF BİRTH :
*
DOĞUM TARİHİ / DATE OF BIRTH :
*
NUFUSTA KAYITLI OLDUĞU İL / İLÇE /REGISTERY OF POPILATION :
*
KAN GRUBU / BLOD GROUP :
*
SİGARA KULLANIMI /USE THE CIGARETTE :
*
ASKERLİK DURUMUNUZ/MILITARY STATUS :
*
ASKERLİK TECİL TARİHİ / POSTPONED UNTIL DATE :
*
AŞI BELGENİZİN SON GEÇERLİLİK TARİHİ/VACCATION EXPRIED DATE :
*
GEMİ ADAMI CÜZADAN ALINIŞ VE GEÇERLİLİK TARİHİ /SEAMAN BOOK ISSUE DATE AND VALID DATE :
*
PASAPORT NO SU / PASSPORT NO :
*
PASAPORT SON GEÇERLİLİK TARİHİ / PASSPORT VALID DATE :
*
PASAPORT ALINDIĞI İL/PLACE OF RECEIVED PASSPORT :
*
BANKA ADI / NAME OF BANK :
*
BANKA ŞUBE KODU VE YERİ /ACCOUNT BENEFICIARY :
*
HESAP NUMARASI / ACCOUNT NO :
*
IBAN NUMARASI / IBAN NO :
*
HESAP SAHİBİ ADI SOYADI /ACCOUNT HOLDER :
*
BANKA SWİFT KODU / BANK SWIFT KOD :
*
AŞÇI VE KAMAROTLAR İÇİN PORTÖR MUAYENE TARİHİ :
*
TULUM BEDENİ /OVERALL BODY(M,L,XL) :
*
AYAKKABI NUMARASI /SHOES NO (40,41,42,43,44,45) :
*
EMEKLİLİK DURUMUNUZ ? /RETIREMENT STATUS ? :
*
SAĞLIK BİLGİLERİ
ŞU ANKİ SAĞLIK DURUMUNUZ NASILDIR ?/WHAT IS YOUR HEALTH SITUATION NOW ? :
*
HERHANGİ BİR FİZİKSEL ENGELİNİZ VAR MI ?/ DO YOU HAVE ANY PHISICAL PROBLEMS ? :
*
SON BEŞ YIL İÇİNDE ÖNEMLİ BİR HASTALIK GEÇİRDİNİZ Mİ ?VARSA LÜTFEN SIRAYLA YAZINIZ. :
*
GEMİYE ÇIKABİLECEĞİ TARİH :
*
ADI SOYADI / NAME SURNAME TARİH VE İMZA / DATE AND SIGNATURE :
*
* İşaretli Alanların Doldurulması Zorunludur...
